Estratégias para evitar as infecções associadas aos cuidados de saúde em hospitais de agudos (2)

 (continuação)
Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação (PAV)

• Educar os profissionais de saúde que cuidam de doentes submetidos à ventilação sobre a PAV, incluindo informações sobre a epidemiologia local.
• Educar os médicos que cuidam de doentes submetidos à ventilação não-invasiva sobre estratégias ventilatórias. 
• Realizar a observação directa do cumprimento das medidas específicas para prevenção de PAV. 
• Realizar uma vigilância activa para a PAV e associar medidas de processo nas unidades onde se cuidam de doentes submetidos à ventilação para os doentes suspeitos de serem de alto risco ou suspeitos para a PAV, com base em avaliação de risco.
• Implementar políticas e práticas para a desinfecção, esterilização e manutenção de equipamento respiratório, de acordo com as normas baseadas em evidência cientifica.
• Realizar os cuidados regulares à boca com um anti-séptico de acordo com as directrizes do produto. 
• Promover a ventilação não-invasiva. 

Algumas abordagens especiais para a prevenção da PAV. Realizar uma avaliação de risco. Estas abordagens especiais são recomendados para locais e / ou populações dentro do hospital após avaliação de risco que sugira ausência de controlo efectivo, apesar da implementação das práticas de base.

• Use um tubo endotraqueal com sucção subglótica para todos os pacientes elegíveis. 
• Assegurar que as camas de UCI para doentes submetidos a ventilação têm um dispositivo para avaliação contínua do ângulo de inclinação.
  
  
  
  Documento completo in Vol. 29, No. S1, October 2008 of Infection Control and Hospital Epidemiol (http://www.jstor.org/stable/full/10.1086/591060#h1)

Estratégias para evitar as infecções associadas aos cuidados de saúde em hospitais de agudos (1)

Os CDC estimam  que 1 em cada 20 doentes hospitalizados nos Estados Unidos desenvolve uma infecção associada aos cuidados de saúde. (IACS). Nos EUA, a prevenção das IACS é uma prioridade nacional, com iniciativas lideradas por organizações de saúde, associações profissionais, agências governamentais e de acreditação, legisladores, reguladores, contribuintes e grupos de defesa do consumidor.  

Para ajudar os  hospitais a focar e priorizar os esforços para implementar práticas baseadas na evidência para prevenir infecções, a Society for Healthcare Epidemiology of America, a Infectious Diseases Society of America Standards e o Practice Guidelines Committee implementarm esforços para criar um compêndio conciso de recomendações para a prevenção de IACS.

A implementação deste compêndio destaca um conjunto de estratégias básicas de prevenção IACS. Os documentos dão um passo importante no sentido de apresentar recomendações práticas num formato projetado para ajudar os hospitais agudos a priorizar e na prevenção IACS. 

Foram quatro as categorias de recomendações projectadas: Infecção da corrente sanguínea (INCS) associada ao cateter venoso central (CVC); Pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP); Infecções urinárias associadas ao cateter vesical (ITU); Infecções do local cirúrgico (ILC). Além destas categorias de IACS, também infecções causadas pelo Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA] e infecção por Clostridium difficile [CDI]) estão incluídos devido a alta incidência e morbidade.

 
O que se segue é um resumo das estratégias de prevenção das IACS apresentados neste compêndio. 
 

Prevenção da INCS associada ao CVC 

• Educar os profissionais de saúde envolvidos na inserção, cuidados e manutenção dos CVC.
• Usar uma checklist para garantir a adesão às práticas de prevenção da infecção no momento da inserção do CVC.
• Realizar a higiene das mãos antes da inserção ou manipulação do CVC.
• Evitar a veia femoral para colocar CVC em adultos.
• Usar um kit de cateter com tudo incluído.
• Use barreiras máximas (equipamentos de protecção individual) estéreis durante a inserção do CVC.
• Use um antisséptico com chlorhexidina para a preparação da pele em doentes com mais de 2 meses de idade.
• Desinfectar as portas da injecção antes de aceder ao CVC.
• Retirar os cateteres não-essenciais.
• Para CVC não tunelizado em adultos e adolescentes, trocar os pensos transparentes e executar os cuidados ao local com um antisséptico com chlorhexidina a cada 5-7 dias ou mais frequentemente se o penso estiver sujo, solto ou húmido; pensos com gaze devem ser trocados a cada dois dias ou mais frequentemente, se estiver sujo, solto ou húmido.
• Substituir a circuitos de administração de fluidos (não utilizados para sangue, hemoderivados, ou lipídios) em intervalos não superiores a 96 horas.
• Realizar vigilância epidemiológica das INCS associadas ao CVC.
• Usar pomada antimicrobiana para o local de inserção do CVC de hemodiálise

Abordagens especiais para a prevenção de INCS associada ao CVC: Realizar uma avaliação de risco. Estas abordagens especiais são recomendados para locais e / ou populações dentro do hospital após avaliação de risco que sugere ausência de controlo efectivo, apesar da implementação das práticas de base.

• Em unidades de cuidados intensivos, doentes com mais de 2 meses de idade, dar banho diário com uma preparação de chlorhexidina. 
• Uso de CVC impregnados em anti-séptico ou antimicrobianas em adultos. 
• Uso de pensos com chlorhexidina nos CVC em pessoas com mais de 2 meses de idade. 
• Use tampas antimicrobiana para CVC. 

Abordagens que não devem ser consideradas por rotina.

• Não use a profilaxia antimicrobiana para inserção de CVC de curta duração ou tunelizados, enquanto estão em situ. 
• Não substituir rotineiramente os CVC.
• Não use rotineiramente conectores sem agulhas com pressão positiva com válvulas mecânicas antes de uma avaliação exaustiva dos riscos, benefícios, e educação sobre o uso adequado. 

Documento completo in Vol. 29, No. S1, October 2008 of Infection Control and Hospital Epidemiol (http://www.jstor.org/stable/full/10.1086/591060#h1)

Precauções de isolamento

As medidas globais de prevenção e controlo de infecção são aplicáveis, na prestação de cuidados, a todos os utentes independentemente de ser conhecido o seu estado infeccioso e são denominadas de Precauções Básicas.

As medidas complementares às Precauções Básicas são as Precauções Dependentes das Vias de Transmissão, que são aplicáveis na prestação de cuidados aos utentes cujas patologias ou microrganismos envolvidos são conhecidos e requerem medidas adicionais (ex: Tuberculose pulmonar ou infecções por Staphylococcus aureus Meticillina Resistente - MRSA).

A Direcção-Geral da Saúde no microsite do controlo de infecção tem publicado as "Recomendações para as Precauções de Isolamento. Precauções Básicas e Precauções Dependentes das Vias de Transmissão"  -  http://www.dgs.pt/ms/3/default.aspx?pl=&id=5514&acess=0

Os Centeres for Disease Control and Prevention (CDC) têm publicadas as  "Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings" publicadas em 2007. Para rápida consulta, o Anexo A tem estruturada uma tabela de microrganismos/patologias, o tipo de isolamento necessário e a respectiva duração das medidas. - http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf

Práticas de injecções seguras

Para a prevenção de infecções como a hepatite ou infecções da corrente sanguínea, torna-se indispensável o uso de seringas e agulhas estéreis, de uso único (descartáveis) para cada administração de injectáveis, usando técnica asséptica.

Dados dos EUA referem que 1% a 3% dos prestadores de cuidados de saúde reutilizam a mesma agulha e / ou seringa para em vários doentes.

Assim, é lançada nos EUA (Nevada e Nova York) a campanha  The One & Only Campaign. 

Pretende-se que para cada injecção seja usada uma única seringa e agulha, uma única vez. As pessoas  devem insistir nestes princípios para eliminar o risco de contrair doenças infecciosas através de injecções.

 É recomendado o uso de frascos de dose única relativamente aos frascos de doses múltiplas, em especial quando os medicamentos serão administrados a múltiplos doentes.

Para as práticas de injecções seguras são feitas as seguintes recomendações que se aplicam ao uso de agulhas, seringas, e, quando aplicável, aos sistemas de administração intravenosa:

• Utilizar técnicas assépticas para evitar a contaminação do material de injecção esterilizado;
• Não administrar medicamentos de uma seringa para várias pessoas, mesmo que a agulha ou a cânula da seringa sejam mudadas. Agulhas, cânulas e seringas esterilizadas são de uso único, não devem ser reutilizados, nem para aceder a uma medicação ou solução que possa ser utilizada em doentes subsequentes;
• Usar infusões e sistemas de administração apenas para um doente e descartar adequadamente após o seu uso;
• Usar frascos de dose única de medicação parenteral, quando possível;
• Não administrar medicamentos de dose única (frasco ou ampola) para vários doentes ou juntar o conteúdo de sobra para uso posterior; 
• Nos frascos multidose, a agulha e a seringas usadas para aceder ao frasco devem ser estéreis;
• Não guaradr frascos multidose junto do doente; armazenar em conformidade com as recomendações do fabricante; descartar se a esterilidade estiver comprometida ou questionável;
• Não utilizar embalagens de solução intravenosa, como uma fonte comum para vários doentes.

Guidelines in Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 

Campanha Nacional de Higiene das Mãos. Relatório 2008-2010

Campanha Nacional de Higiene das Mãos insere-se na estratégia multimodal proposta pela World Alliance for Patient Safety, da Organização Mundial da Saúde (OMS), no seu 1º. Desafio “Clean Care is Safer Care”, vários foram os países que aderiram e implementaram o mesmo modelo de campanha. Pretende promover a prática da higiene das mãos, para a diminuir as infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e para controlar as  resistências aos antimicrobianos, tendo como meta a diminuição das infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS). Portugal aderiu oficialmente ao desafio da OMS, a 8 de Outubro de 2008.

É através deste relatório que agora são publicados os resultados, de cerca de 2 anos, da campanha nacional de higiene das mãos.

A adesão à higiene das mãos foi observada em dois momentos distintos, como avaliação diagnostica e como avaliação de seguimento (após ter sido implementada a campanha com os elementos informativos e com formação aos profissionais de saúde).

Verificou-se um aumento da taxa de adesão à higiene das mãos de 46% para 65% (na avaliação diagnostica e de seguimento respectivamente).

Relativamente à taxa de adesão por grupos profissionais verificou-se um aumento da taxa de adesão em todos eles. O grupo dos médicos, apesar de registar um aumento de 15% relativamente à 1ª. avaliação, é o grupo que registou o menor aumento e também o que regista a menor taxa de adesão à higiene das mãos na avaliação de seguimento. 

Relativamente à taxa de adesão, de acordo com os 5 momentos propostos pela OMS, os momentos em que os profissionais mais cumpriram a higiene das mãos foram: “depois do risco de exposição a sangue e fluidos corporais” e “depois do contacto com o doente” (estes protegem mais o profissional de saúde e o ambiente).

Os momentos que mais protegem o doente são os que menos se cumprem: “antes do contacto com o doente”e “antes de procedimentos limpos ou assépticos”. Tal como, também é frequentemente esquecido o momento: “depois do contacto com o ambiente envolvente do doente.

"Apontou-se, como objectivo geral, atingir uma de taxa de adesão de 75% (média nacional), sendo que o preconizado pela OMS, para 2013, é de 90%". 

A adesão à higiene das mãos nos 5 momentos é fundamental para evitar a transmissão cruzada de microrganismos potencialmente causadores de infecção.

Relatório in http://www.dgs.pt/ms/3/default.aspx?pl=&id=5514&acess=0

Prevenção da infecção do tracto urinário associada ao cateter vesical

Segundo os CDC (Centers for Disease Control and Prevention), as infecções do tracto urinário (ITU) são o tipo mais comum de infecção associada aos cuidados de saúde, representando mais de 30% das infecções nos hospitais de agudos. Muitas das ITU são associadas ao cateter urinário e têm sido associadas ao aumento da morbidade, mortalidade e custos hospitalares. 

Guidelines in http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf

Hiperglicemia pós-operatória e infecção do local cirúrgico em doentes submetidos a cirurgia geral

Os doentes com diabetes têm mais infecções do local cirúrgico (ILC) tal como outras infecções nosocomiais. Embora o mecanismo pelo qual a diabetes predispõe a ILC não seja bem compreendido, a hiperglicemia tem sido proposta como um factor causal para as elevadas taxas de infecções em diabéticos. 

Esta revisão retrospectiva analisa se os níveis de glicemia pós-operatórios são preditivos de ILC.

Foram analisados os registos de 2.090 doentes submetidos a cirurgia geral, colorectal e vascular e quais adquiriram ILC. Em 7,42% foi identificado ILC. Foram avaliados vários factores de risco como a idade, a emergência da cirurgia, a classificação ASA, o tempo de cirurgia, a ocorrência de transfusão de concentrados de eritrocitos e os níveis de glicemia pré e pós-operatória.

A hiperglicemia pode ser o principal factor de risco para ILC em doentes de cirurgia geral e colorrectal. Níveis séricos de glicose superior a 110 mg / dL foram associados a maiores taxas de infecção pós-operatória.

Os autores concluem que a glicemia pode ser o factor de risco mais importante para a ILC e que um controlo agressivo da glicemia no pós-operatório imediato pode reduzir a ILC.

Artigo original in the September issue of Archives of Surgery