A propósito do artigo de Delory (AJIC; October 1, 2015Volume 43, Issue 10, Pages 1070–1075) realça-se que as Enterobacteriaceae (CPE) Produtoras de carbapenemase são uma preocupação imediata para as políticas de controlo de infeção. A sua detecção rápida na admissão às unidades de saúde é crucial para travar a propagação de um surto.Os autores relatam um cluster de 13 casos de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) -2- num hospital terciário. O objetivo deste estudo foi identificar fatores que contribuiram para a origem do surto.
Métodos
A investigação do surto foi realizada utilizando epidemiologia descritiva, observação das práticas de cuidados de saúde, e entrevistas com o pessoal. Foi realizada a análise de causa raiz para identificar causas e falhas latentes nas medidas de controlo de infeção, utilizando a associação de litígios e métodos de gestão de risco.
Resultados
A causa principal do surto foi o atraso na identificação de KPC-2-. Os fatores contribuintes estavam relacionados com o trabalho e com fatores ambientais: falta de pessoal, a falta de protocolos pré-definidos, características do pessoal e fatores dos doentes.
Falhas latentes foram as seguintes: nenhuma promoção das diretrizes nacionais para a prevenção da transmissão do CPE, nenhum procedimento claro para doentes transferidos de outras unidades, nenhuma iniciativa clara para a promoção de uma cultura de qualidade no hospital, produtos biológicos encaminhados para um laboratório privado e má comunicação entre os membros do hospital.
Conclusão
A gestão clínica deve ter um papel mais ativo para controlar surtos de infeção hospitalar e deve incluir o trabalho em equipa e a promoção duma cultura de segurança.
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